美國商業法律通

更新日期：2011/9/6

從經濟學角度上看，商業保險組織大都採取以收定支，量入為出的收支方式，在一定時期內，保險組織的籌資比例和金額是確定的，因此，它對醫生、醫院的補償總量也應該是確定的。保險組織為了自身的生存和發展，保證基金的收支平衡，保證保險目標的實現就必須對醫生、醫院採取各類的監督制約措施。保險組織在投保人(病人)、醫生、醫院這四個關聯因素中處於核心地位，它通過經濟杠杆來控制投保人的流向和保險費的交納、支出，控制醫生選擇投保人的數量和範圍，控制醫院的經營方式及醫療費用的上漲，控制投保人、醫生、醫院的數量，從而真正達到保險組織少付錢多收錢，投保人少花錢看好病，醫生多增收少風險，醫院低成本高收益的目的。

一、商業保險組織對病人(投保人)的運作方式
1、單一補償制對投保人而言，只要按照保險公司的要求向保險公司交納一定的保險金，在規定的保險期內，投保人患病就診、住院時，先由投保人直接支付醫療費用給醫生和醫院，然後將支付後的帳單交至保險公司，再由保險公司以補償的形式給投保人。
2、有限支付制 投保人看病、住院所花費的醫療費用，是經過保險公司對投保人醫療全過程的費用進行有限的支付。這種有限的支付分三類：折扣法、最高限額法、共同支付法。
3、預付費用制投保人按照保險公司的要求交納固定的保險金後，即可享受由保險公司提供的全部的醫療服務，投保人不再支付額外的任何費用。保險公司實施這種預付制對投保人有許多限制條件，採用這種制度之前，保險公司要對投保人的經濟狀況、生活水準、健康狀況、年齡等情況進行調查和確認。

二、商業保險組織對醫生的運作方式
1、直接補償制醫生依據與保險公司簽訂的協定，在每次為該保險公司提供的投保人服務時，可以從該保險公司得到勞務補償，補償的金額依據醫生負責的投保人的數量和服務專案而定。這是美國支付醫生勞務費用的最傳統的辦法。
2、人頭付費制醫生按照與保險公司簽訂的協定，具體負責本人所管轄的投保人的醫療服務，但這種服務勞務費用，不以實際數量來計算，而是以醫生所管轄的投保人的數量計算，保險公司將本公司每位醫生負責的投保人的平均費用計算出來，按人頭數量固定支付給醫生。
3、醫生工資制保險公司依照合同根據醫生實際工作日計算，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用；各個保險公司支付醫生的工資標準不同，在某一個保險公司中對某一醫生來說，每年的醫生工資也是不同的，是根據醫生的實際工作日來確定。

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