財 政 部

美 國 海 關 署

海關申報                                                        核准表格

19 CFR 122.27,148.12,148.13,148.110,148.111,1498;31 CFR 5316                     OMB NO.1515-0041

每個抵達的旅客或負責的家庭成員一定要提供以下的資料（每個家庭只需要填寫一份申報單）：

1． 姓氏__________________________________________________

名字 ________________________西方人的中間名_________________________

2． 出生日期    日_______  月________  年________

3． 與您一起成行的家庭成員有幾位  ____________________________________

4． (a) 美國街道地址（旅館名稱∕目的地）________________________________

(b) 城市  ________________________________ (c) 州  ___________________

5． 護照發照國_____________________________________________

6． 護照號碼_______________________________________________

7． 居住國家_______________________________________________

8． 此次抵達美國__________________________________________________

之前到訪的國家_____________________________________________

9． 航空公司∕班機號碼或船隻名稱 _______________________________

10．此次旅行的主要目的是商務：             是 □     否 □ 

11．本人（我們）有攜帶

(a) 水果、植物、食物、昆蟲：                   是 □     否 □

(b) 肉類、動物、動物∕野生動物產品：      是 □    否 □

(c) 疾病因數、細胞培養物、蝸牛：          是 □     否 □

(d) 泥土或曾經在農地∕牧場∕畜牧場待過：  是 □     否 □

12．本人（我們）曾經接近過牲畜

（例如觸摸或處理）牲畜：                 是 □     否 □

13．本人（我們）攜帶超過美金

10，000元或等值外幣的貨幣或等值票據：   是 □     否 □

（請參閱反面的幣值票據定義）

14．本人（我們）有商業用品：           是 □     否 □

（銷售物品、招攬訂單用的樣品或非個人用的物品）

15．居民－本人∕我們在海外購買或獲得（包括別人給的禮物，但不是郵寄到美國的物品），並攜帶到美國的所有物品總價值，包括商業用品，是： 美元__________

訪客－所有將留在美國的所有物品總價值，

包括商業用品：   美元_________

請詳細閱讀本表格後面的說明。您可以在空格處列出所有需要申報的專案。

本人已閱讀過本表格反面的重要資訊，並做了誠實的申報。

（簽名）                                              日期（日∕月∕年）

僅限官員使用

Customs Form 6059B Chinese (Traditional)(11∕02)

中文對照（背面）

美國海關服務處歡迎您來到美國

“美國海關服務處”負責預防違禁物品非法進入美國。海關官員有權可以向您進行盤尋以及檢查您和您的個人物品。如果您是被選擇做檢查的旅客之一的話，我們會以禮貌、專業和尊重的態度對待您。“海關督察員”和“旅客服務代表”可以為您回答問題。您可以利用意見卡來提供意見回饋。

重要資訊

美國居民－申報您在海外獲取並攜帶進入美國的所有物品。

訪客（非居民）－申報所有將留在美國之物品的價值。

在這張表格中申報所有的物品並以美金價值填寫。若是禮物，請以零售價值填寫。

稅金－稅金由海關官員決定。美國居民通常有資格隨身攜帶價值800美元的免付稅物品。訪客（非居民）通常有資格攜帶價值100美元的免付稅物品。超過免付稅價值的第一個1，000美元將以目前的利率計算稅金。

管制物品、穢褻物品以及毒性物品一般是禁止攜帶入境的。

謝謝，歡迎來到美國。

攜帶貨幣或幣值票據，不論金額多少，都是合法的。但是，如果您攜帶進入美國或從美國帶出超過10，000元（美金或等值外幣，或兩者的組合），根據法律規定，您需要向“美國海關服務處”以“海關表格4790”（Customs Form 4790）提出報告。幣值票據包括硬幣、貨幣、旅行支票和持票人形式的流通票據，例如個人或銀行本票、證券或債券。如果是他人替您攜帶貨幣或等值票據，您也一樣必須用“海關表格4790”申報。沒有提出必要的報告或申報您攜帶物品的總價值可能會導致所有的貨幣或幣值票據被扣留，並且，您也可能會受到民事和∕刑事的制裁。閱讀過以上的重要資訊並做出誠實的申報後，請在本表格反面簽名。

物品描述                                                                                                 

（您可以使用另外一張“表格6059B”來繼續列出物品）  價值    僅限海關使用

    減少紙上作業法案通知：1995年的“減少紙上作業法案”說明，我們一定要告訴您，我們為什麼要收集這些資料、我們將如何使用這些資料以及您是否一定要提供這些資料給我們。本表格收集的資料是執行美國“海關”、“農業”和貨幣法所需的。海關需要此表格上的資料以確保旅客遵守這些法律規定，並且可以讓我們計算和收納正確的關稅。您的答復是法律規定的。除非其具有有效的OMB控制號碼，否則機關不可進行或贊助資料的收集，而個人也不需要答復資料的收集。視個人的情況而定，有關此資料的收集，每個答復者或記錄保存者估計平均需要四分鐘的時間來完成。有關此時間估計的準確性意見以及減少時間的建議應該直接投遞給U.S. Customs Service,Reports Clearance Officer,Information Services Branch,Washington,DC 20229,以及Office of Management and Budget,Paperwork Reduction Project(1515-0041),Washington,DC 20503。未經美國海關表格管理人的核准，不可擅自複製此表格。

Customs Form 6059B Chinese (Traditional)(11∕02)