醫療很特殊，各社會都做了不同嘗試。不妨先看看美國醫療行業的發展經歷。到十九世紀末，不管西醫還是中醫，中國還是美國，從看病診斷到治療，一般都只有簡單的設備可用，包括體溫計、聽診器、注射器等這些十九世紀發展起來的醫療工具。醫療技術簡單的現實決定了醫療服務的組織形式和提供方式也不會太複雜。

二十世紀之前，美國醫療服務分化明顯：中高收入階層都是由醫生上門到病人家中服務，不去醫院；而醫院幾乎全為窮人服務，是福利性質的，其經費基本來自教會和各類慈善基金的捐贈。

也就是說，中高收入群體自己能為醫療付錢，而且他們教育水準較好，一定程度上能評估醫生的水準，醫生要亂開藥、亂收費也難。對這些群體而言，醫療是相當市場化的。之所以中高收入群體的醫療能基於市場交易，是因為在醫生(服務提供方)和中高收入病人(顧客)之間 信息不對稱的嚴重度要低些，這些病人甚至瞭解一些醫學，況且醫生經常去病人家中服務，跟後者建立了友情和互信，使醫生“宰病人一把”的傾向性很低。此外，中高收入病人是自己受益、自己付錢，也讓市場化安排有了更好的基礎。

那時的醫院主要為窮人服務，這些病人受教育少，不能評估醫生的服務，跟醫生間的信息不對稱特別嚴重。醫生跟他們沒有經常交往，他們被醫生“宰”的可能性最高。加上這些病人自己付不起錢，醫院靠慈善捐贈維持，這時，服務方、受益方和付錢方是分開獨立的三方。如果醫院是以贏利最大化為目的，醫生可能像前面談到的兒童醫院那樣“宰病人一把”，或說“宰捐贈機構一把”，或者乾脆只顧討好捐贈機構，不顧病人死活。所以，在那時的美國，醫院全部是非營利機構，沒有股東，也沒有利潤分紅。

後來的醫療技術改變了醫療服務體系，並導致醫療產業化。其中，1895年發現的X光射線很快被用於醫療診斷，各類手術技術也得到快速發展和廣泛應用。到二十世紀初期，中高收入群體生病時不能再由醫生來家 中治療，因為醫生沒法隨身攜帶這些龐大的X光設備、手術臺。醫生帶醫療箱走訪各家各戶的景象開始成為歷史。

更具體講，在二十世紀頭三十年，美國社會經歷了許多變化，迫使醫療組織進行根本改革。

第一，醫療技術以及各種新藥與治療方法的出現使治病成本快速上升；

第二，隨著越來越多的美國人從家中到大眾醫院治病，對醫生的教育和資質認定越來越嚴，這不僅增加醫生的教育時間和學費投入，而且限制了醫生的供給，使醫生數量增長緩慢，導致醫療的人力成本增加；

第三，美國人收入快速上升，對健康的需求當然增加，需求快速增加而醫生供給相對增長較慢，造成了醫療價格不斷上漲。美國社會當時經歷的變化跟今天中國正在經歷的非常相似。

根據當時的一些研究，到1929年，一般美國家庭一年花3%左右收入在醫療上，但如果有比較嚴重的病發生並要住院，住院費平均為家庭收入的10%左右。健康開支的增加為醫療保險的發展奠定基礎，因為在醫療費用微不足道時不會有人在意醫療保險。1929年後，美國的醫療保險公司相繼出現。到1958年，四分之三的美國人有不同種類的醫療保險。1965年，聯邦政府推出Medicare和Medicaid兩項醫療保險 項目，主要為65歲以上老年人提供醫療費補貼。

醫療科技、醫療成本、醫療保險和政府醫療福利等因素帶來一個結果：到1960年代末，美國人都被從家中趕到醫院和診所就醫，對正式醫療服務、正規醫療機構的需求大增，能夠付、也願意付的醫療經費猛增。在這個基礎上，美國醫療產業誕生了，到今天，醫療以及相關行業占美國經濟總量將近三分之一。

當然，在所有美國人都加入正規醫療後，醫院不再靠慈善捐贈維繫了，其收入一方面來自病人掏腰包，另一方面來自醫療保險公司和政府醫療保障。保險公司付費表面上看跟病人付費不同，但實際上可以把他們看成一體，因為買了醫療保險的病人可以選擇去哪家醫院，只有在病人選擇了去一家醫院得到服務後，保險公司才會給那家醫院付費，因此，決定權在病人，病人對醫院的評估最關鍵。這時，正規醫療服務不完全是醫療提供方、病人和付費方三方獨立的局面，交易主要是醫院和病人之間，因此，這時候的醫療交易中， 信息不對稱問題不像原來的慈善醫院那麼嚴重。

到1960年代末，美國就醫的人口中，大致分成兩類，第一類人口基本自己為醫療費錢，包括通過醫療保險公司付錢代表自己付錢；第二類是通過政府的醫療保障福利付錢。
由於第一類就醫人口一般收入較高、所受教育也較好，他們相對能判斷、評價醫生的服務，加上他們是自己付費，所以，針對這個群體，醫療服務具備市場化交易的條件，亦即醫院可以是營利性商業公司。這也是為什麼自1960年代開始美國一些大公司紛紛進入醫療行業，收購醫院和診所，進行規模化醫院整合。

給第二類群體(即老年人和低收入人口)提供的醫療服務中，存在于醫療提供方和病人之間的信息不對稱仍然像原來福利醫院時期一樣嚴重，所以，在他們之間不能是純粹的市場化交易，為這些群體服務的醫療機構不宜追求利潤最大化，不能是商業公司，而是非營利機構。

1971年時，美國營利性醫院占整個行業6%，到1992年占12%。今天，營利性醫院占美國醫院總數的21%。民營非營利性醫院還維持63%左右的行業份額，剩下的是政府和軍辦醫院。由此我們看到，雖然美國營利性醫院公司的份額一直在上升，但非營利性醫院仍然是醫療業的主流，之所以是這樣，除了 在此講到的醫療服務中信息不對稱的原因外，也因為非營利醫院享受免稅待遇，而營利性醫院要交所得稅。民辦醫院占美國醫療行業84%的份額，政府和軍辦醫院只占16%。

對於市場化程度最高的美國社會，非營利民辦醫院也還是主流，這說明病人跟醫生間的信息不對稱太嚴重了，連信息化法治化程度這麼高的美國也無法保證醫生不會“宰病人一把”，不得不通過讓醫院“非營利”來降低 信息不對稱風險，減少醫院“宰病人一把”的激勵。

總的思路應是：政府對醫療的投入重點和監管重點，應該放在普通大眾、中低收入群體的醫療上，以減少他們“被醫院宰”的概率，減輕他們的費用負擔。但，定位為高收入群體服務的醫療完全可以放開，既可是非營利性的，也可是純商業性的，醫療和醫藥的定價完全可以由市場決定，而且高收入群體的醫療都應是民營的。

目前，由於醫療政策完全以低收入群體的承受力為導向，使中國醫療行業基本沒有細分化、差別化，包括掛號費、藥價等都被管制。政策的出發點是為保護普通病人，當然好，可是，這使整個醫療行業定位在低水準，大大抑制醫院、醫生的積極性，迫使他們要麼靠紅包增收，要麼靠亂開藥、多開藥從醫藥公司拿回扣；另外，壓低藥價與醫療費使醫院和醫藥公司缺乏投資研發新藥、研發新治療方法的動力，結果，中國醫療研發難以跟上世界潮流。

美國之所以引領世界醫學與醫藥研究，一方面是因為有五分之一的醫院是營利性的股份有限責任公司，他們的股東有研發的激勵；另一方面是因為美國政府只對政府福利項目支付的醫療費和藥價做管制，而放開醫療保險公司和私人支付的醫療價與藥價。

要知道，只有在醫藥公司、醫院能賺錢時，它們才有激勵投資研發、改善治療的。從這個角度看，鼓勵私人資本投資醫院應是醫改的內容之一。在中國，公立醫院還占醫療行業90%以上的份額，跟美國民辦醫院占84%的份額正好倒過來。除了鼓勵私人資本辦新醫院之外，對存量公立醫院進行民營化改革也是必須的。

 

文章來源：南方週末