美國的醫療保險制度大體可以分為公共醫療保險和私人醫療保險兩大類型。美國的公共醫療保險制度主要包括以下項目，其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險(Medicare)和醫療援助(Medicaid)。

同時，美國的私人醫療保險制度非常發達，醫療保險公司提供的產品類型多樣、種類繁多，八成以上的美國人都購買了各種各樣的私人健康保險產品，很大程度上彌補了公共醫療保險計畫對特定人群享受醫療服務的限制，滿足不同人群不同層次的需要。私人醫療保險經常作為一種非工資福利 ，由雇主為雇員支付保險金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行購買私人醫療保險。在美國，不少人同時參加公共醫療保險和私人醫療保險。這裏主要介紹美國公共醫療保險的主要項目。

一、老年和殘障健康保險(Medicare)
“老年和殘障健康保險”(Medicare)是美國最早的一項醫療保險制度，依據1965年的社會保障修正案建立，由美國聯邦政府開辦，其服務對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者。Medicare是通常意義上所說的“醫療保險”，也是美國僅次於社會保障項目(Social Security)的第二大政府財政支出項目。醫療保險(Medicare)交納的資金屬於工薪稅的一部分，稅率是職工工資總額的2.9%，雇主和雇員各交納1.45%，用於職工的退休健康福利。與前述公共養老金工薪稅不同的是，醫療保險(Medicare)工薪稅的稅基包括全部工薪收入，並且沒有交納上限的規定。醫療保險(Medicare)工薪稅收入存入醫療保險(HI)信託基金，用於支付醫療保險金，專款專用。醫療保險(Medicare)包括四部分，分別為住院保險(Part A)、補充性醫療保險(Part B)、醫保優勢計畫(Part C)以及2006年1月實施的處方藥計畫(Part D)。
 

1. 住院保險(Part A)

具有強制性，為病人住院費用、專業護理費用、家庭保健服務費用以及晚期病人收容所護理費用等項目提供保障。它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術護理，但部分情況下需要按照規定自付一定的費用。

2. 補充性醫療保險(Part B)

由職工選擇投保，絕大部分的老年人都參加了該保險。如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團體健康保險，可以不用參加該保險。該保險保障的項目主要是住院保險沒有覆蓋到的項目，以門診 項目為基礎，主要包括門診的醫生和護理服務、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析、救護車、器官移植、化療等的費用以及特定人群的部分耐用醫療設備等。這類醫療費報銷的規定經常變化，全國性的報銷規定由醫療保險與醫療補助服務中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，簡稱CMS)規定。補充性醫療保險費中，75%的資金來自於美國聯邦政府的一般性財政收入，25%左右來自於每位參加者每月交納的保險費。

3. 醫保優勢計畫(Medicare Advantage，簡稱MA計畫，Part C)

該計畫為參加醫療保險項目的受益人提供接受私人健康保險計畫的機會。參加私人健康保險計畫，除了交納補充性醫療保險費外需要向私人機構每月按人支付一定費用，並且每次看病時也要交納一定費用。私人保險機構可以給予投保者額外的福利補助，即前兩部分(Part A和Part B，下同)不包括的項目，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂部會員資格等。

4. 處方藥計畫(Part D)

該計畫由2003年的醫療保險現代化法案通過，自2006年1月1日起執行，是美國政府為參加醫療保險(Medicare)前兩部分的受益人進行處方藥補貼的社會保障措施。該計畫完全由參保者自行決定是否加入，該計畫的類型較多，參加該計畫的繳費標準變化也較大。與前兩部分不同，該計畫不是醫療保險(Medicare)的一部分，由私營健康保險機構實際執行和運營管理，但CMS中心對發生的費用在限定標準內予以報銷。

從上述規定可以看出，醫療保險(Medicare)報銷的醫療費用包括住院保險、補充性醫療保險和處方藥計畫三部分。2010年，醫療保險(Medicare)為4800萬美國人提供了健康保險，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其餘800萬為殘疾人。

據統計，2010年醫療保險(Medicare)支出占聯邦政府預算總開支的12.5%，並且隨著人口老齡化趨勢的推進和嬰兒潮時期的大批人口進入醫療保險(Medicare)的覆蓋範圍，醫療保險(Medicare)的支出壓力也將越來越大。僅在2010~2019年的十年期間，預計就將耗資6.4萬億美元，占到聯邦預算的14.8%。

二、醫療補助(Medicaid)
醫療補助是針對低收入群體的醫療健康保障項目，服務對象是低收入的父母、老人、兒童及殘障人士。該項目由美國聯邦政府和各州政府共同資助，聯邦政府提供一部分項目經費，具體運作由各州負責管理，CMS中心對各州該 項目的執行進行監督。

目前美國50個州全部參加了該項目，各州政府根據本州居民的收入水準來確定獲得醫療補助的資格、標準及保險的覆蓋範圍。關於參保人的資格，各州間的規定差別很大，除了屬於低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財產、是否是美國公民、是否是合法移民等等。在具體運營方式上，有些州將醫療補助交由私營健康保險機構辦理，有些則直接向提供服務的醫院或醫生支付補貼，但並不直接補貼個人，有些州還規定該 項目的參保者在享受醫療服務時還要支付一定的費用。

該項目相比醫療保險(Medicare)覆蓋面更廣，截至2008年，醫療補助的參保者大約有近4900萬低收入者，美國有近60%的養老院居民和約37%新生兒獲得了該 項目的補貼，其中聯邦政府支付了大約57%的醫療費用。此外，美國還有不少人是同時符合醫療保險(Medicare)和醫療補助的“雙重資格者”(Medicare and Medicaid Dual Eligibles)。

由於2008年經濟危機的衝擊，2009年參加該項目的人數大幅增加，有九個州的增幅超過15%，導致近些年來醫療補助的費用不斷高漲。與醫療保險(Medicare)面臨同樣情況的是，隨著美國人口結構的變化和醫療價格的上漲，預計未來醫療補助將保持持續的高增長態勢，給美國的財政預算帶來沉重的壓力，因此這也迫使各州政府開始大規模地削減其支付費用，聯邦政府也一直在考慮如何改革醫療補貼制度，以減少成本過快增長。

三、兒童健康保險項目(CHIP)
兒童健康保險項目(Children's Health Insurance Program，簡稱CHIP)，之前一直被稱為State Children's Health Insurance Program(簡稱SCHIP)。該項目由《1997年平衡預算法》確定，以聯邦政府提供項目配套資金的形式，向美國各州的中低收入家庭的兒童提供健康保險。這類家庭的收入沒有低到可以享受醫療補助，但是又沒有高到可以買得起商業保險。美國聯邦政府通過醫療保險與醫療補助服務中心支付約70%的費用，各州政府出資約30%。對象是那些家庭收入在聯邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的兒童。

近年來，隨著新移民的增加，生活在貧困中的美國兒童越來越多，沒有醫療保險的兒童數量迅速增長。到2007年底，全美沒有醫保的18歲以下未成年人超過800萬，占全美18歲以下未成年人總數的11%。為了使更多的包括合法移民兒童在內的中低收入家庭兒童也能享受到政府提供的醫療保險，2009年2月，美國總統奧巴馬簽署《2009年兒童健康保險再授權法案》，進一步擴大了貧困兒童醫療保險範圍。根據該法案，美國政府計畫在2013年9月前總計支出328億美元，將有400多萬兒童從中受益。為支持擴大兒童醫療保險 項目的覆蓋範圍，政府將通過提高煙草稅稅率等舉措來籌措資金。

四、奧巴馬的醫改法案
在醫療保險領域，美國一直被稱為“唯一一個沒有全民醫保的發達國家”。據統計，2010年美國全國約有4900多萬人沒有任何醫療保險，他們既不屬於低收入人群，也不屬於老齡人和兒童，沒有被納入醫療保險體系的覆蓋範圍，也無力購買任何的私人保險產品。與此同時，美國法律規定即使患者沒有醫保，醫院也必須進行救治，不能以無法支付費用為由拒絕治療。病人無法支付的費用最終由政府埋單。在經濟蕭條時期，這筆費用使美國政府的財政狀況雪上加霜。因此，醫保改革一直是美國政府的重點議題，由此展開的討論和爭議持續不斷，改革進程也是幾經反復。

奧巴馬自上任以來，一直致力於推動醫保改革，並先後多次召集各方進行了醫保改革法案的制定和修改。該法案包括進一步加強對私營健康保險公司的監管，建立新的醫療保險市場、強制購買醫保，控制醫療成本、減少資源浪費，增加預防疾病和保健方面的投入，進一步提高醫療服務品質等多個方面。總體來講，此次的醫保改革法案有三大目標：
一是給已有醫療保險的人提供安全感。在改革法案中，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計畫或限制他們的保險範圍均是違法行為。
二是給無保險的人提供醫療保險。政府將為沒有醫保的人創建一個新的保險市場，讓個人和小企業能夠以有競爭力的價格購買醫療保險，而且不會因為失業或換工作而失去保險。
三是減低家庭、企業和政府醫療成本上漲的速度。此次改革一方面擴大了醫保的覆蓋範圍，使美國醫療保險的覆蓋率由85%提高到95%以上，體現了對於弱勢群體的關注，游離於醫保體系之外的近5000萬低收入群體，包括年齡在19歲至26歲的300萬美國青年將因此受益。但是，另一方面也令中產階級和高收入階層擔心他們目前享有的醫保水準會因此下降。新法案規定，到2014年所有的美國居民都必須購買醫療保險，否則要交納罰款，這與美國社會普遍的自由主義和限制政府思想存有衝突。改革法案宣稱不會額外增加民眾稅收，但有分析認為，此次改革或許將使得民眾面臨新的稅收問題，增加財政負擔，進而影響經濟的復蘇進程。

近年來奧巴馬的醫改法案在美國乃至全世界受關注度都非常高，爭議也非常大，由於此次的醫改法案觸動各方利益，改革進程可以說一波三折、幾經坎坷。2012年6月28日，美國聯邦最高法院以5票贊成、4票反對的微弱優勢，裁決奧巴馬兩年前簽署的醫改法案核心內容不違憲法，為該法案的實施掃清了一大障礙，但可以預見的是，醫改法案在今後的推動、落實進程中依然阻力重重，任重而道遠。


文章來源於：中華人民共和國財政部-國際司